連恒煇醫師撰稿 黃清水院長審閱
本院自從民國79年年底在黃院長帶領之下，完成台灣首例全由國內醫師自行執刀之腹腔鏡膽囊切除術以來至今（民國96年9月）國泰醫院總院已經完成6350例之腹腔鏡膽囊切除手術，目前平均一年進行約400例手術，手術患者中有症狀膽結石之病例約佔76﹪強, 而急性膽囊炎的患者約佔20﹪弱，膽囊息肉病變之病例佔4﹪，各項手術安全性及品質指標，如手術之併發症及種類、手術時間，病患手術前後生活品質指標調查；除了已有多篇國際論文發表(註1-18)外，並經常參與世界各地醫學會議，將我們的經驗與成果與世界各地的醫師分享。
接受手術的患者年齡從最小12歲到96歲都有，60﹪的患者年齡層分佈在30歲至60歲之間，這個年齡層的患者大都是社會家庭創造生產的主力，經由成功的手術；去除了影響生活甚大的病因；重回原本正常健康的生活、繼續挑起社會家庭棟樑的責任、這意味著此疾病治療完成度的要求必須提高再提高，手術併發症的比例要壓低再壓低。本院多年針對提高手術安全及品質效率以及如何有效避免併發症的研究經驗也於今年發表於美國知名的醫學雜誌(註11)。
大部分患者在手術前一日住院；視手術進行時間的早晚(早上，中午，下午不一定)；在手術日的次一日或次二日出院；一般平均住院日數約3.5日。接受手術的患者中非急性期男女比例以女性較高，但急性期則男性比例較高，此種性別差異導致疾病現象不同為臨床上有趣之發現，成果亦已發表於國際論文（註6），由於患者數多，故對於臨床上所佔比率較少之各種狀況我們都能累積一定的經驗；對於臨床上病情嚴重的患者也能給予最好的照顧。
由於膽結石疾患有一定的比例會合併總膽管結石（本院比例約為 5﹪），當合併有總膽管結石的情況時，單單只是施行膽囊切除術是不夠的，必須同時處理總膽管結石，如此才能一次住院就得到完整的治療。總膽管結石的診斷包括以（1）超音波檢視總膽管的直徑大小（2）以血液中膽紅素及鹼性磷酸酶的升高否（3）以內視鏡（俗稱胃鏡檢查）逆行性膽道攝影(ERCP)（4）核磁共振膽道攝影(MRCP)（5）在進行腹腔性膽囊切除術同時進行術中的膽道攝影(IOC)。採用何種方式檢驗取決於醫師的經驗判斷，但需注意的是以上種種血液生化或影像學的檢驗有一定的無法檢出率，尤其是對那些較小的結石（小於3mm），故在單純腹腔鏡膽囊切除術的患者當中，有一定比率會產生手術前後無法預期的總膽管殘留結石的情形（本院比例0.5﹪）但此種情形以急性膽囊炎的患者較常見 （本院比例2﹪） 。
一般非急性膽囊炎患者手術平均時間約40分鐘，而急性膽囊炎患者手術平均約70分鐘，因急性期沾粘嚴重手術無法以腹腔鏡完成而必須轉換成傳統剖腹手術之比率約2﹪弱，平均每年低於4例。至於手術中發生的併發症，本院亦有詳細的統計，包括總膽管的損傷（本院共八例，8/6300＝0.13﹪），遠低於美國全國年度平均比例0.5﹪，腸道損傷、肝切離面出血、腹部傷口出血、術後總膽管殘留結石比例等皆低於一般平均比例，本院之所以有如此優秀的成績，主要原因在於（1）病例數多、經驗豐富（2）患者從住院、各項檢察、用藥、手術步驟皆統一標準化，並由同一手術小組執行（3）相關教育訓練課程充實完善，訓練期長使每一新進醫師在訓練之後皆有足夠的能力及經驗來執行手術（4）定期考核各種成果指標，對每一執行此手術的醫師都會追蹤其成果，以求改進。之所以要如此慎重是因為我們本著這樣的理念：膽結石疾病、急性膽囊炎是一良性疾病，若處理完善得宜，患者可完全康復並有高水準生活品質，不像癌症等惡性疾病，即使暫時治療成功亦有一定比例疾病復發及死亡，但若產生像術中總膽管誤傷的重大併發症導致往後連續不斷的後遺症，不但是患者及其家屬的重大負擔及遺憾、也造成鉅大醫療及社會成本的支出,以人生角度或是整體社會成本投資報酬率而言，保證手術成功，儘量壓低手術風險及併發症是我們責無旁貸的責任。
回顧以往優良的成果、我們決不因此而自滿；並希望能百尺竿頭更進一步、對於未來的展望；我們著重於以下幾點
一：發展急性膽囊炎情況的處理流程
二：確立膽結石合併總膽管結石的處理原則
三：降低腹腔鏡膽囊切除術後發生總膽管殘留結石的機率
四：推廣防止總膽管誤傷的教育訓練計劃
伍：確立膽囊腫瘤的治療模式
希望經由各種國內外醫學會議、共識會議、專題演講、發表期刊論文的方式將我們的經驗與同道分享；期能一起來為國人的健康把關。
注釋
1. 黃清水： 腹腔鏡手術，消化系內視鏡醫學會講座，1994；第一集：p.151-158。
2. 黃清水： 腹腔鏡手術，消化系內視鏡醫學會講座，1996；第二集：p.159-166。
3. 黃清水： 雷射腹腔膽囊切除術，光訊【國科會光電小組】，民國80年；31:33-34。
4. 黃清水： 小兒疾病之腹腔鏡外科，腹腔鏡外科學，雷永耀主編，九州，民國87年；初版：p.303-315。
5. 黃清水： 腹腔鏡手術在肝膽疾病的應用，外科學，外科醫學會主編，民國91年；初版。
6. 黃清水： 腹腔鏡膽囊切除術的一些問題，消化系疾病之醫療品質（1997），消化系醫學講座，p.27-30。
7. 黃清水： 膽道結石 膽道結石之手術療法，膽道疾病之診療(2002)，消化系醫學講座，p.18-24。
8. 腹腔鏡膽囊切除術之併發症
C.S. Huang, F.C. Tai, M.Y. Shi, D.F. Chen, and N.Y, Wang。 Complications of laparoscopic cholecystectomy: An analysis of 200 Cases.
Journal of Formosan Med Assooc 1992;91:785-792.
9. 腹腔鏡膽囊切除術:50例之經驗
C.S. Huang, F.C. Tai, D.F. Chen and N.Y. Wang。台灣醫誌民國80年90卷9號：892-899。
10. 增進腹腔鏡膽囊切除術手術效率及避免總膽管誤傷的系統性研究
Heng-Hui Lien, Chi-Cheng Huang, Jung-Sen Liu, Min-Yean Shi, Der-Fang Chen, Nai-Yuan Wang, Feng-Chuan Tai, Ching-Shui Huang.
System Approach to Prevent Common Bile Duct Injury and Enhance Performance of Laparoscopic Cholecystectomy Surgical Laparoscopy,
Endoscopy & Percutaneous Techniques (2007 Vol.17 164-170) (SCI)
11. 以腸胃功能生活品質指數(GIQLI)台灣中文版試評膽結石疾病患者作為其信效度評估
Heng-Hui Lien, Chi-Cheng Huang, Pa-Chun Wang, Ya-Hui Chen, Ching-Shui Huang, Tzung-Li Lin, Meng-Chao Tsai. Validation
Assessment of the Chinese (Taiwan) Version Gastrointestinal Quality of Life Index for Patients with Symptomatic Gallstone Disease Journal
of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques (2007 Vol.17,429-434) (SCI)
12.以腹腔鏡總膽管探查術及T型管總膽管引流術來處理總膽管結石報告
Heng-Hui Lien, Chi-Cheng Huang, Ching-Shui Huang, et al. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with T-Tube Choledochotomy for
the Management of Choledocholithiasis Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2005;15:298-302. (SCI).
13. 腹腔鏡膽囊切除術後膽汁滲漏的處理及其病因分類
Heng-Hui Lien, Ching-Shui Huang, Min-Yen Shi, et al. Management of bile leakage post laparoscopic cholesystectomy according to
etiological classification. Surg Today 2004 Vol.34;No.4:326-330.(SCI)
14. 腹腔鏡膽囊切除術後膽道損傷病例長期治療追蹤成果報告
Ching-Shui Huang, Heng-Hui Lien, Feng-Chuan Tai, Chih-Hsiung Wu. Long-term results of major bile duct injury associated with
laparoscopic cholecystectomy. Surg EndoscUltra 2003 Vol 17;Sep 1362-1367.(SCI)
15. 雄性性別為嚴重膽結石疾患危險因子報告
Heng-Hui Lien, MD, Ching-Shui Huang: Male Gender: A Risk Factor for Severe Symptomatic Cholelithiasis. World Journal of Surgery 2002
May; 26: 598-601. (SCI)
16. 以薄切礦岩分類顯微鏡對100例台灣患者膽結石的結構分析
Jung-Sen Liu, Ching-Shui Huang, Heng-Hui Lien. Structural analysis of gallstones with thin-section petrographic microscopy: a study
of 100 gallstones from Taiwanese patients. J lab clin med 2002 Dec; 140:387-390.(SCI)
17. 以腹腔鏡膽囊切除術處理膽囊之瘜肉樣變化
Huang CS, Lien HH, Jeng JY, Huang SH: Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of polypoid lesions of the gallbladder.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001 Aug;11(4):242-7.(SCI)
18. 黃色素肉芽腫樣膽囊炎合併膽囊癌及膽囊胃臟瘻管病例報告
Heng-Hui Lien, Feng-Chuan Tai, Ching-Shui Huang, Kai-Mo Chen,Chia-Long-Lee Xanthogranulomatous Cholecystitis Combined with
Gallbladder Cancer and Cholecystogastric Fistula - A Case report. Formosan Journal of Surgery (Vol. 32. No.4. 191-5,Jul/Aug 1999).
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