國泰醫院連恒煇醫師

轉載自《醫療品質雜誌》2013年9月號│第7卷第5期 連恒煇 著

國泰醫院8000例腹腔鏡膽囊切除手術回顧

民國101年8 月初稿

民國102年10月修改

連恒煇

腹腔鏡膽囊切除手術在國泰醫院已發展超過20年，目前全院每年約施行500例膽囊切除手術當中約有95%以上；亦即超過470例以腹腔鏡手術的方式完成(1)；只有不到5%的比例是以傳統的剖腹膽囊切除手術完成，比照民國94-96年，全國健保資料庫的調查研究資料(致謝)；全國每年腹腔鏡膽囊切除手術在所有膽囊切除手術中所佔的比例(94年60%、95年62%、96年63%)，明顯高出許多，顯示出本院對腹腔鏡膽囊切除手術的豐富經驗並期望能提供患者最安全卓越的醫療服務。

國泰醫院7500 例腹腔鏡膽囊切除手術經驗回顧及未來展望

民國99 年4 月初稿

民國102年10月修改

連恒煇

        本院自從民國79 年年底在黃清水教授帶領之下，完成首例腹腔鏡膽囊切除術以來至今(民國99 年4 月）

連恒煇醫師撰稿   黃清水院長審閱

本院自從民國79年年底在黃院長帶領之下，完成台灣首例全由國內醫師自行執刀之腹腔鏡膽囊切除術以來至今（民國96年9月）國泰醫院總院已經完成6350例之腹腔鏡膽囊切除手術，目前平均一年進行約400例手術，手術患者中有症狀膽結石之病例約佔76﹪強, 而急性膽囊炎的患者約佔20﹪弱，膽囊息肉病變之病例佔4﹪，各項手術安全性及品質指標，如手術之併發症及種類、手術時間，病患手術前後生活品質指標調查；除了已有多篇國際論文發表(註1-18)外，並經常參與世界各地醫學會議，將我們的經驗與成果與世界各地的醫師分享。

接受手術的患者年齡從最小12歲到96歲都有，60﹪的患者年齡層分佈在30歲至60歲之間，這個年齡層的患者大都是社會家庭創造生產的主力，經由成功的手術；去除了影響生活甚大的病因；重回原本正常健康的生活、繼續挑起社會家庭棟樑的責任、這意味著此疾病治療完成度的要求必須提高再提高，手術併發症的比例要壓低再壓低。本院多年針對提高手術安全及品質效率以及如何有效避免併發症的研究經驗也於今年發表於美國知名的醫學雜誌(註11)。

大部分患者在手術前一日住院；視手術進行時間的早晚(早上，中午，下午不一定)；在手術日的次一日或次二日出院；一般平均住院日數約3.5日。接受手術的患者中非急性期男女比例以女性較高，但急性期則男性比例較高，此種性別差異導致疾病現象不同為臨床上有趣之發現，成果亦已發表於國際論文（註6），由於患者數多，故對於臨床上所佔比率較少之各種狀況我們都能累積一定的經驗；對於臨床上病情嚴重的患者也能給予最好的照顧。

由於膽結石疾患有一定的比例會合併總膽管結石（本院比例約為 5﹪），當合併有總膽管結石的情況時，單單只是施行膽囊切除術是不夠的，必須同時處理總膽管結石，如此才能一次住院就得到完整的治療。總膽管結石的診斷包括以（1）超音波檢視總膽管的直徑大小（2）以血液中膽紅素及鹼性磷酸酶的升高否（3）以內視鏡（俗稱胃鏡檢查）逆行性膽道攝影(ERCP)（4）核磁共振膽道攝影(MRCP)（5）在進行腹腔性膽囊切除術同時進行術中的膽道攝影(IOC)。採用何種方式檢驗取決於醫師的經驗判斷，但需注意的是以上種種血液生化或影像學的檢驗有一定的無法檢出率，尤其是對那些較小的結石（小於3mm），故在單純腹腔鏡膽囊切除術的患者當中，有一定比率會產生手術前後無法預期的總膽管殘留結石的情形（本院比例0.5﹪）但此種情形以急性膽囊炎的患者較常見 （本院比例2﹪） 。

一：概說_________________________________________國泰綜合醫院

肝細胞癌（以下簡稱肝癌）是台灣最常見的癌症之一，癌症為台灣十大死因排行之首位，而肝癌又是男性十大癌症死因榜行，在女性十大癌症死因排行則為第二位；【根據行政院衛生署統計資料，民國九十九年國人因肝癌和肝內膽管癌（肝內膽管癌屬於膽道細胞癌的一種它的癌症表現和預後和肝細胞癌有很大的不同所佔比例也不高）而死亡者，共計7,744 位，僅次於氣管,支氣管和肺癌8,194位；其中男性5,454位 (男性十大癌症死因第一位），女性2,290 位(女性十大癌症死因第二位) 】。男、女性比例約為2.4:1。罹患肝癌，不論對個人、家庭、社會或國家，都是一項重大損傷，值得重視與警愓。有鑒於此台灣國家衛生研究院於2007年，委託國內肝癌領域（包括內科、外科、放射線科等）相關專家，以美國肝病研究學會(AASLD)西元2005年公佈之肝細胞癌診療指引為基準，共參考了一百三十三份國際重要醫學期刊文獻內容，提出了一份肝細胞癌專家共識會議建議報告；報告共含18項建議，內容包括了肝細胞癌的高危險族群的定義、肝細胞癌篩檢的方式、篩檢應使用的診斷工具與肝癌判定原則以及肝細胞癌的各種治療方式，但此份建議為提供專業醫師作為診療肝細胞癌患者的參考，其內容完全是醫療專業用語，並且根據現今實証醫學的方法將各項建議依所參考文獻的研究內容及性質區分證據力等級一至四級；各項建議之後並有詳細原因說明，以其內容之專業性或許會造成一般民眾閱覽的困難；而且醫療實務上由於患者族群的多樣性，或者有合併其他慢性病、患者所處不同地區，或醫院各種不同專科治療理念，醫療資源的利用等種種治療相關因素並不一定全然相同，類似的病情不一定都能適用相同的做法；不能全然墨守成規，此份建議並未提出診治流程圖，應是為防止僵化建議的適用性導致無法取得肝癌的最佳治療效果；在肝細胞癌的診療上， 醫師應盡一己最大的能力，在院內肝癌治療團隊的支援之下為患者安排最佳可行的治療方式，求取最佳的療效保障患者之最大利益及疾病治療的最佳水準。然而，此份建議依其內容的深度廣度及參考資料的重要性，無疑是針對本土肝癌的最佳診療指引，關於肝癌的篩檢、檢查、治療方式皆有詳細的解說；摘引原文將之節錄成一份簡單容易明瞭的肝癌診療說明書作為患者的重要參考資料確保社會大眾對此一重要疾病知的權利同時亦可促進醫病雙方對於疾病診療共識之建立。

二：國家衛生研究院肝癌小組專家共識會議結論報告---肝細胞癌處理對策指引

(原文摘錄-------連恒輝)

前言

前言

民國九十八年2月3日，國泰綜合醫院台北總院成功完成了第一例的腦死捐肝肝臟移植手術。受肝者是一位B型、C型肝炎導致肝硬化肝癌並陷入肝昏迷的病人，肝臟移植是唯一的生存機會。適時，新竹分院成功勸募腦死病人器官捐贈，經移植小組審慎評估及準備下，受肝者進行了肝臟移植手術，術後身體恢復良好，獲得重生。

術前專業會議

社工師成功勸募器官捐贈後，在進行移植手術前必須有一專業化簡短的術前會議，因為，通常捐贈者不只捐贈一個器官（如：合併捐贈心、肺、肝、腎、角膜、骨骼…等器官），所以各個不同的器官取出手術小組(可能來自不同醫院)之間必須有密切的溝通配合，又因為手術的時間必須儘量的迅速以利器官的保存及植入，發揮最好的效果，且不同器官所可忍受的缺血時間不同，各手術小組要以一定的順序來取出器官，有時候各個不同的器官摘取小組來自不同的醫院，所以在術前必須有專業的術前會議，同時在摘取器官時各不同的小組之間也要互相支援，務必使器官能順利、迅速的取出。

肝臟摘除前肝臟評估

胰臟是長扁形的腺體，長約15至20公分，厚約2至3公分，位於上腹部。胰頭部連接於十二指腸，胰管在胰頭部位和總膽管會合後進入十二指腸。胰臟的主要功能有二；一為分泌消化酵素，幫助消化，二是分泌胰島素調節血糖，胰島素缺乏會引起糖尿病。據行政院衛生署民國九十九年二月發布九十七年十大癌症死因統計，胰臟癌發生率佔女性第七、男性第八位。大約80%的胰臟癌為腺癌，胰臟癌主要長在胰臟頭部；約佔60%，其餘則在尾部、體部或可能侵犯整個胰臟。在胰臟的癌細胞可以直接侵犯或經由淋巴轉移到周圍的組織如：胃、小腸、十二指腸、膽管、脾臟、大腸、等，也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等。大部分胰臟癌早期都沒什麼症狀。患者的臨床表現依腫瘤所在部位而有所不同。一般而言，大部分患者早期症狀多半不明顯也不特殊，常常只是食慾不振、腹脹或腹部悶痛，患者常不以為意，以為只是腸胃功能性障礙、消化性潰瘍或膽結石等疾病。等到疼痛加劇、黃疸出現，通常意味著腫瘤已侵犯到臨近器官，因而延誤了治療時機。
發生在胰臟頭部的胰臟癌，常因腫瘤壓迫到總膽管引起黃疸、皮膚搔癢、糞便呈現灰白色而尿液呈現濃茶色等症狀而被發現。另外，病人如發生不明原因的胰臟炎，必須考慮到腫瘤阻塞胰管所產生的可能性。或者，突然莫名發生的糖尿病或血糖不易控制，都有可能是胰臟癌的臨床表現。除此之外，還有許多癌症末期的表現，也必須把胰臟癌的可能性列入考慮。

胰臟癌的診斷
胰臟癌的早期診斷相當困難，雖然有些腫瘤標記如CA19-9(Carbohydrate antigen 19-9)可為輔助，但其敏感性和特異性都嫌不足。病人有症狀或懷疑有胰臟癌時，需藉助影像學的檢查來幫忙診斷，如超音波、電腦斷層掃描、核磁共振掃描，尤其重要的是膽道攝影，不論是經皮肝穿刺性膽道攝影、內視鏡逆行性膽道攝影或是核磁共振膽道及胰管攝影，均可提供我們胰臟癌發生的重要訊息。這些影像學檢查可做為我們診斷是否有胰臟腫瘤或評估手術切除可能性的重要工具。

肝臟移植手術是對於不論是B型肝炎，C型肝炎或是各種肝臟疾病
引起的末期肝臟衰竭一種有效的治療方式，但是由於供肝的難以取
得（不管是親屬的活體捐肝或是腦死患者遺愛人間捐出肝臟），以
及手術的複雜困難及所需大量的儀器設備，都限制了肝臟移植手術
的發展。

本院自從民國79年年底在黃院長帶領之下，完成首例腹腔鏡膽囊切除術以來至今（民國99年4月）國泰醫院總院已經完成7500例之腹腔鏡膽囊切除手術，目前平均一年進行約450例手術，手術患者中有症狀膽結石之病例約佔76﹪強, 而急性膽囊炎的患者約佔20﹪弱，膽囊息肉病變之病例佔4﹪，各項手術安全性及品質指標，如手術之併發症及其種類、手術時間，病患手術前後生活品質指標調查；除了已有多篇國際論文發表外，並經常參與世界各地醫學會議，將我們的經驗與成果與世界各地的醫師分享(附錄1)。接受手術的患者年齡從最小12歲到96歲都有，60﹪的患者年齡層分佈在30歲至60歲之間，這個年齡層的患者大都是社會家庭創造生產的主力，經由成功的手術；去除了影響生活甚大的病因；重回原本正常健康的生活、繼續挑起社會家庭棟樑的責任、這意味著此疾病治療完成度的要求必須不斷的提高，手術併發症的比例要壓低再壓低。本院多年來針對提高手術安全，品質效率以及如何有效避免併發症的研究經驗也多所發表於各種醫學雜誌(附錄2)。大部分接受手術之患者在手術前一日住院；視手術進行時間的早晚(早上，中午，下午不一定)；在手術日的次一日或次二日出院；一般平均住院日數約3.5日。接受手術的患者中非急性期男女比例以女性較高，但急性期則男性比例較高，此種性別差異導致疾病現象不同為臨床上有趣之發現，成果早已發表於國際論文(附錄3)，由於患者數多，故對於臨床上所佔比率較少之各種狀況我們都能累積不少的經驗；對於臨床上病情嚴重的患者也能給予最好的照顧。由於膽結石疾患有一定的比例會合併總膽管結石（本院比例約為4﹪），當合併有總膽管結石的情況時，單單只是施行膽囊切除術是不夠的，必須同時處理總膽管結石，如此才能一次住院就得到完整的治療。總膽管結石的可能診斷方式包括以（1）超音波檢視總膽管的直徑大小（2）以血液中膽紅素及鹼性磷酸酶的升高否（3）以內視鏡（俗稱胃鏡檢查）逆行性膽道攝影(ERCP)（4）核磁共振膽道攝影(MRCP)（5）在進行腹腔性膽囊切除術同時進行術中的膽道攝影(IOC)。採用何種方式檢驗取決於醫師的經驗判斷，但需注意的是以上種種血液生化或影像學的檢驗有一定的無法檢出率，尤其是對那些較小的結石（小於5mm），故在單純腹腔鏡膽囊切除術的患者當中，有一定比率會產生手術前後無法預期的總膽管殘留結石的情形（本院比例< 2﹪）但此種情形以急性膽囊炎的患者較常見 （本院比例3﹪）。
一般非急性膽囊炎患者手術平均時間約30分鐘，而急性膽囊炎患者手術平均約60分鐘，患者因膽囊急性發炎沾粘嚴重手術無法以腹腔鏡完成而必須轉換成傳統剖腹手術之比率約1﹪弱，平均每年低於2例。至於手術中發生的併發症，本院亦有詳細的統計，包括總膽管的損傷（本院共八例；且皆不是近幾年所發生，8/6300＝0.13﹪），遠低於美國全國年度平均比例0.5﹪(附錄4,5)，腸道損傷、肝切離面出血、腹部傷口出血、術後總膽管殘留結石比例等皆低於一般平均
比例，本院之所以有如此優秀的成績，主要原因在於（1）病例數多、經驗豐富，對各種重症難症皆能妥善處理（2）患者從住院、各項檢察、用藥、手術步驟皆統一標準化，並由同一手術小組執行；使我們的患者全部都能得到一致高品質的醫療服務（3）相關教育訓練理念課程充實完善，使每一新進醫師在長期訓練之後皆有足夠
的能力及經驗成為醫療團隊的一員（4）定期考核各種成果指標，對每一執行手術的醫師都會追蹤其成果，以求改進。之所以要如此慎重是因為我們本著這樣的理念：膽結石疾病、急性膽囊炎是一良性疾病，若處理完善得宜，患者可完全康復並有高水準生活品質，不像癌症等惡性疾病，即使暫時治療成功亦有一定比例疾病復發及
死亡，但若因膽囊切除手術產生重大併發症導致往後連續不斷的後遺症，不但是患者及其家屬的重大負擔及遺憾、也造成鉅大醫療及社會成本的支出,以人生角度或是整體社會成本投資報酬率而言，保證手術成功，儘量壓低手術風險及併發症是我們責無旁貸的責任。回顧以往優良的成果、我們決不因此而自滿；並希望能百尺竿頭更進一步、對於未來的展望；我們更著重於以下幾點

國泰醫學中心
一般外科王惠美專科護理師
肝臟移植小組連恒煇主任
居家自我照護注意事項
1.每天測量體重、體溫並記錄注意其變化。

一般肝癌肝臟腫瘤需接受手術治療的狀況以肝細胞癌為最常
見,肝細胞癌（以下簡稱肝癌）是台灣最常見的癌症之一，發生肝
癌的危險因子包括：B型或C型肝炎長期感染，酒精性肝炎，家族
有肝癌病史等，在台灣大約80%的肝癌病人是慢性B型肝炎帶原
者，其餘則是慢性C型肝炎感染以及酒精性肝炎或其他較少見疾

膽結石、 膽囊炎、 腹腔鏡膽囊切除手術簡介                     連恒煇

一、膽囊的位置及功能

膽囊連接於肝臟下方，外觀為梨狀，長約八至十二公分，為一個可伸縮的囊狀物，主要的作用是濃縮及儲存肝臟所產生的膽汁。人體的肝臟每天約產生約800~1000 CC 的膽汁，這些膽汁經由肝管流至總肝管再經由膽囊管進入膽囊內濃縮儲存，而膽囊內所貯存膽汁僅約50 至150CC，當吃下含有脂肪的食物進入十二指腸時，腸黏膜就會分泌激膽囊素(CCK—cholecystokinin)，使膽囊收縮，膽汁就經由膽囊管流入總膽管再流進十二指腸中，幫助脂肪的消化。通常來說，膽汁主要是幫助身體分解多脂食物、讓脂肪乳化（即讓脂肪變成微小顆粒均勻分布），使人體易於消化吸收。所以當人體攝食脂肪較多的食物時，膽囊自然會釋出較多的膽汁進入腸道內，幫助脂肪的消化。

二、膽結石的產生

廣義的膽結石指的是膽道系統中有結石，包括肝內膽管結石、總膽管結石及膽囊結石等，而一般俗稱的膽結石則是指膽囊結石。膽結石是因為膽汁中的膽固醇或膽鹽積成的硬塊，膽結石的成因一般認為是膽汁中三種主要成份膽固醇、卵燐脂、膽酸鹽中的膽固醇或膽酸鹽濃度超過飽和界限致使膽汁無法保持液體狀態而形成結晶並沉澱在膽囊及膽管中；膽結石可能小如一粒鹽，也可能大如一個橄欖。膽結石是一種很常見的疾病，成年人口之中大約一成以上有膽結石，發病年齡沒有一定，但以三十歲後較多，而且隨著年紀越大越容易發生，老年人間甚至有