國泰醫院連恒煇醫師

 
轉載自《醫療品質雜誌》2013年9月號│第7卷第5期 連恒煇 著

國泰醫院8000例腹腔鏡膽囊切除手術回顧
                                                                   民國101年8 月初稿

國泰醫院7500 例腹腔鏡膽囊切除手術經驗回顧及未來展望
                                                                                      民國99 年4 月初稿

連恒煇醫師撰稿   黃清水院長審閱
 
本院自從民國79年年底在黃院長帶領之下，完成台灣首例全由國內醫師自行執刀之腹腔鏡膽囊切除術以來至今（民國96年9月）國泰醫院總院已經完成6350例之腹腔鏡膽囊切除手術，目前平均一年進行約400例手術，手術患者中有症狀膽結石之病例約佔76﹪強, 而急性膽囊炎的患者約佔20﹪弱，膽囊息肉病變之病例佔4﹪，各項手術安全性及品質指標，如手術之併發症及種類、手術時間，病患手術前後生活品質指標調查；除了已有多篇國際論文發表(註1-18)外，並經常參與世界各地醫學會議，將我們的經驗與成果與世界各地的醫師分享。

一：概說_________________________________________國泰綜合醫院
   肝細胞癌（以下簡稱肝癌）是台灣最常見的癌症之一，癌症為台灣十大死因排行之首位，而肝癌又是男性十大癌症死因榜行，在女性十大癌症死因排行則為第二位；【根據行政院衛生署統計資料，民國九十九年國人因肝癌和肝內膽管癌（肝內膽管癌屬於膽道細胞癌的一種它的癌症表現和預後和肝細胞癌有很大的不同所佔比例也不高）而死亡者，共計7,744 位，僅次於氣管,支氣管和肺癌8,194位；其中男性5,454位 (男性十大癌症死因第一位），女性2,290 位(女性十大癌症死因第二位) 】。男、女性比例約為2.4:1。罹患肝癌，不論對個人、家庭、社會或國家，都是一項重大損傷，值得重視與警愓。有鑒於此台灣國家衛生研究院於2007年，委託國內肝癌領域（包括內科、外科、放射線科等）相關專家，以美國肝病研究學會(AASLD)西元2005年公佈之肝細胞癌診療指引為基準，共參考了一百三十三份國際重要醫學期刊文獻內容，提出了一份肝細胞癌專家共識會議建議報告；報告共含18項建議，內容包括了肝細胞癌的高危險族群的定義、肝細胞癌篩檢的方式、篩檢應使用的診斷工具與肝癌判定原則以及肝細胞癌的各種治療方式，但此份建議為提供專業醫師作為診療肝細胞癌患者的參考，其內容完全是醫療專業用語，並且根據現今實証醫學的方法將各項建議依所參考文獻的研究內容及性質區分證據力等級一至四級；各項建議之後並有詳細原因說明，以其內容之專業性或許會造成一般民眾閱覽的困難；而且醫療實務上由於患者族群的多樣性，或者有合併其他慢性病、患者所處不同地區，或醫院各種不同專科治療理念，醫療資源的利用等種種治療相關因素並不一定全然相同，類似的病情不一定都能適用相同的做法；不能全然墨守成規，此份建議並未提出診治流程圖，應是為防止僵化建議的適用性導致無法取得肝癌的最佳治療效果；在肝細胞癌的診療上， 醫師應盡一己最大的能力，在院內肝癌治療團隊的支援之下為患者安排最佳可行的治療方式，求取最佳的療效保障患者之最大利益及疾病治療的最佳水準。然而，此份建議依其內容的深度廣度及參考資料的重要性，無疑是針對本土肝癌的最佳診療指引，關於肝癌的篩檢、檢查、治療方式皆有詳細的解說；摘引原文將之節錄成一份簡單容易明瞭的肝癌診療說明書作為患者的重要參考資料確保社會大眾對此一重要疾病知的權利同時亦可促進醫病雙方對於疾病診療共識之建立。

前言
民國九十八年2月3日，國泰綜合醫院台北總院成功完成了第一例的腦死捐肝肝臟移植手術。受肝者是一位B型、C型肝炎導致肝硬化肝癌並陷入肝昏迷的病人，肝臟移植是唯一的生存機會。適時，新竹分院成功勸募腦死病人器官捐贈，經移植小組審慎評估及準備下，受肝者進行了肝臟移植手術，術後身體恢復良好，獲得重生。
術前專業會議
社工師成功勸募器官捐贈後，在進行移植手術前必須有一專業化簡短的術前會議，因為，通常捐贈者不只捐贈一個器官（如：合併捐贈心、肺、肝、腎、角膜、骨骼…等器官），所以各個不同的器官取出手術小組(可能來自不同醫院)之間必須有密切的溝通配合，又因為手術的時間必須儘量的迅速以利器官的保存及植入，發揮最好的效果，且不同器官所可忍受的缺血時間不同，各手術小組要以一定的順序來取出器官，有時候各個不同的器官摘取小組來自不同的醫院，所以在術前必須有專業的術前會議，同時在摘取器官時各不同的小組之間也要互相支援，務必使器官能順利、迅速的取出。

胰臟是長扁形的腺體，長約15至20公分，厚約2至3公分，位於上腹部。胰頭部連接於十二指腸，胰管在胰頭部位和總膽管會合後進入十二指腸。胰臟的主要功能有二；一為分泌消化酵素，幫助消化，二是分泌胰島素調節血糖，胰島素缺乏會引起糖尿病。據行政院衛生署民國九十九年二月發布九十七年十大癌症死因統計，胰臟癌發生率佔女性第七、男性第八位。大約80%的胰臟癌為腺癌，胰臟癌主要長在胰臟頭部；約佔60%，其餘則在尾部、體部或可能侵犯整個胰臟。在胰臟的癌細胞可以直接侵犯或經由淋巴轉移到周圍的組織如：胃、小腸、十二指腸、膽管、脾臟、大腸、等，也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等。大部分胰臟癌早期都沒什麼症狀。患者的臨床表現依腫瘤所在部位而有所不同。一般而言，大部分患者早期症狀多半不明顯也不特殊，常常只是食慾不振、腹脹或腹部悶痛，患者常不以為意，以為只是腸胃功能性障礙、消化性潰瘍或膽結石等疾病。等到疼痛加劇、黃疸出現，通常意味著腫瘤已侵犯到臨近器官，因而延誤了治療時機。
發生在胰臟頭部的胰臟癌，常因腫瘤壓迫到總膽管引起黃疸、皮膚搔癢、糞便呈現灰白色而尿液呈現濃茶色等症狀而被發現。另外，病人如發生不明原因的胰臟炎，必須考慮到腫瘤阻塞胰管所產生的可能性。或者，突然莫名發生的糖尿病或血糖不易控制，都有可能是胰臟癌的臨床表現。除此之外，還有許多癌症末期的表現，也必須把胰臟癌的可能性列入考慮。
胰臟癌的診斷
胰臟癌的早期診斷相當困難，雖然有些腫瘤標記如CA19-9(Carbohydrate antigen 19-9)可為輔助，但其敏感性和特異性都嫌不足。病人有症狀或懷疑有胰臟癌時，需藉助影像學的檢查來幫忙診斷，如超音波、電腦斷層掃描、核磁共振掃描，尤其重要的是膽道攝影，不論是經皮肝穿刺性膽道攝影、內視鏡逆行性膽道攝影或是核磁共振膽道及胰管攝影，均可提供我們胰臟癌發生的重要訊息。這些影像學檢查可做為我們診斷是否有胰臟腫瘤或評估手術切除可能性的重要工具。

肝臟移植手術是對於不論是B型肝炎，C型肝炎或是各種肝臟疾病
引起的末期肝臟衰竭一種有效的治療方式，但是由於供肝的難以取
得（不管是親屬的活體捐肝或是腦死患者遺愛人間捐出肝臟），以
及手術的複雜困難及所需大量的儀器設備，都限制了肝臟移植手術
的發展。
肝臟移植手術簡單說大概可以分為三個部份，亦即捐肝者的肝
臟取出手術（包括腦死捐肝的全肝取出手術及親屬活體捐肝的部分
肝臟取出手術）；肝臟取出後為了能順利的植入受肝者體內先行
對取出的肝臟進行沖洗、血管（包括肝靜脈、門靜脈及肝動脈）
以及總膽管管壁的修整以利植入；第三個部份是肝臟接受者手術
的部份，又可再細分為病肝的完全切除以及新肝植入兩個部份。
腦死捐肝者的肝臟取出手術，通常在腦死患者所在的醫院實行，
又因為捐贈者通常不只捐贈一個器官（如：合併捐贈心、肺、肝、
腎、角膜、骨骼…等器官），所以各個不同的器官取出手術小組(可
能來自不同醫院)之間必須有密切的溝通配合，而且手術的時間必須
儘量的迅速以利器官的保存及植入，發揮最好的效果，又依不同器
官所可忍受的缺血時間不同，各手術小組要以一定的順序來取出器
官，有時候各個不同的器官摘取小組來自不同的醫院，所以在術前
必須有一專業化簡短的術前會議，同時在摘取器官時各不同的小組
之間也要互相支援，務必使器官能順利、迅速的取出；肝臟的取出
有一個重要的步驟是肝內血液的洗出，因為肝內的解剖構造是個富
含血管及血液儲臟腔室的器官，而這些充盈於肝臟血管或肝內的血
液必須儘量以肝臟保存液沖洗出來不能留在肝內才不會留在肝內凝
固破壞肝臟功能，作法是從肝動脈及肝門靜脈這兩條供應肝臟血液
的血管灌注約3000cc至5000cc的肝臟保存液而讓原本肝內的血液漸
漸從肝靜脈流出，隨著灌洗液不停的灌注原本深紅色的肝臟表面開
始變成淺咖啡色，而使肝靜脈流出的血液顏色也越來越淡直到完全
變成保存液透明無色的狀態，這樣就可算是灌洗完成了，一但完成
灌洗，接著就是肝臟的取出，這時要小心的分離肝臟周圍的組織，
而最重要的是要小心的把肝靜脈、下腔靜脈、肝門靜脈、總膽管、
肝動脈等構造完好的確認出來，而這些脈管連在肝臟上的長度要儘
量的留長，預留往後植入時便於修剪調整的空間，一但肝臟灌洗完
畢，血管總膽管確認無誤，肝臟周圍組織分離完成，就可將肝臟完
整的取出妥善放入冰桶內（多層無菌包裝），運送至受肝者所在醫
院進行植入前準備；在取肝的過程中尚有一件重要的工作就是肝臟
功能的評估，雖然捐贈者在術前皆有實施一系列肝功能的檢查，但
在實際情況上由於供肝的大量不足，對於一些脂肪肝或捐贈者亦有
慢性肝炎的肝臟，也會在審慎的評估下加以使用，雖然這樣會增加
移植後肝功能不佳，甚或無功能的情形，但若能經由更精密檢測技
術進一步區分出尚可使用或不宜使用的肝臟，當然可以更有效的利
用這些捐肝，所以當取肝醫師術前已知道捐肝可能有脂肪肝或肝功
能不佳的情形時，在捐贈者手術開始後即會對肝臟加以評估，或
經由馬上的組織取樣、病理檢查來判定肝臟是否可用，若是判定可
用，取肝的醫師就會馬上聯絡受肝者手術小組，這時受肝者才會開
始進行手術的準備，若是病理檢查判定肝臟不適合使用則受肝者的
手術計畫即會終止。
肝臟植入前準備手術：
當捐肝從捐贈者所在醫院取出後送到受贈者所在醫院準備植入
時雖已經過初步的灌洗及血管、總膽管大致的準備，但為確保植入
受贈者體內更順利，在植入前勢必須有更妥善的修剪整理，畢竟在
取肝時有時間的壓力，供肝取下時會連接著較多不需要的組織部
份，因此植入前進一步的檢查整理是非常重要，此時會將供肝置於
獨立手術抬上作完善的整理，包括精細的修剪掉不需要的組織，確
認所有血管的分叉或開口都已結紮修補，否則供肝植入後一但接通
血管，所有沒有結紮完全的血管開始出血，又將浪費很多止血的時
間，增加受贈者手術的危險，然後一一將主要血管即肝靜脈、肝門
靜脈、肝動脈、肝管，作清楚的標示以利植入，若已完成這些步
驟，則將肝臟置於冰浴中保存，靜待受贈者的肝臟完全切除後的植
入步驟
受贈者的手術主要分二大部分，一是病肝切除，一是新肝植入
；手術的開始一定要等到取肝小組的回報捐肝正常可用才能進行
；病肝的切除有時會因受贈者之前反覆的各種手術而增加了困難
度，出血量都會相當高，這時就有賴經驗老到的麻醉團隊全力的注
意來使手術進行中患者的生命徵象能維持穩定，病肝的切除同時必
須一一標示出等一下要和新肝的血管總膽管相吻合對應的總膽管、
血管，有時因為長期慢性肝病，受贈者的門靜脈可能會的栓塞堵住
不通，或先前因肝癌接受動脈栓塞而導致肝動脈病變而致增加和新
肝的肝動脈吻合困難，都須仰賴手術中血管吻合小組的豐富經驗，
讓血管的吻合可以有最大的接通成功率，其實光是判斷決定血管的
長度就需要豐富的經驗，血管太短接起來張力太大容易造成吻合失
則，血管留太長接好後容易摺彎，反而導致阻塞，而要達到一切都
剛剛好的程度，一定要有豐富的經驗，當病肝完全切除後確認即將
吻合的血管總膽管都準備妥當了，就要開始準備新肝的植入了，這
時有一重要的步驟要做，即免疫抑制劑的開始投予，以及為了保護
新肝免於被受贈者感染的肝臟疾病（如B型肝炎病毒）侵襲而需給予
抗病毒藥物，這是為了確保新的肝臟能有最好的存活環境；肝臟的
植入前還包括一項也是非常重要的工作就是肝臟大小的評估，有時
過大的肝臟放入相對較小的受贈者體內空間時會產生擠壓的效應，
就算血管都接得很好，一但肝臟整個被外力推擠（尤其是腹壁傷口
縫合後壓力會更大）絕對會影響肝臟的血流，避免的方法有二；如
果程度較輕，則腹壁的傷口可以先只縫合皮膚層，肌肉筋膜層可先
暫不縫合以減低壓力；另一種方式就是肝臟的減積，可切除一小部
分的肝臟，但這樣會增加手術出血量及手術時間，一但肝臟的血管
和總膽管都接通了要馬上以超音波確認吻合血管內血流暢通，而總
膽管也須一再確認膽汁開始出現（新肝開始分泌膽汁，通常是被認
為是新肝開始工作的第一個徵兆，是手術中令術者心情大為鼓舞的
一刻），大致的“種肝”工作才算完成，但此時絕對不是放鬆的時候，
接下來要確認腹腔內各吻合點、出血點皆已止血完成，絕對不可因
這個步驟沒注意到而使全盤的努力功虧一潰；手術至此大致的工作
才算完成，通常患者若是中午進開刀房，到此時應過午夜了，這樣
長的手術時間並不足以完全說明手術的困難複雜，要在這樣長的時
間每一點皆保持全神貫注，每樣細節都面面俱到，絕非一人之力可
以完成，而是代表了一個醫院、一個醫療團隊的能力，足以完成這
樣的精細複雜工作；也難怪肝臟移植手術會被認為是一種“火車頭象
徵”，一種標竿的表現，手術結束了，漫長的術後照顧過程才要開
始，又將有另一堅強的照護團隊要開始孜孜不倦的工作了。

本院自從民國79年年底在黃院長帶領之下，完成首例腹腔鏡膽囊切除術以來至今（民國99年4月）國泰醫院總院已經完成7500例之腹腔鏡膽囊切除手術，目前平均一年進行約450例手術，手術患者中有症狀膽結石之病例約佔76﹪強, 而急性膽囊炎的患者約佔20﹪弱，膽囊息肉病變之病例佔4﹪，各項手術安全性及品質指標，如手術之併發症及其種類、手術時間，病患手術前後生活品質指標調查；除了已有多篇國際論文發表外，並經常參與世界各地醫學會議，將我們的經驗與成果與世界各地的醫師分享(附錄1)。接受手術的患者年齡從最小12歲到96歲都有，60﹪的患者年齡層分佈在30歲至60歲之間，這個年齡層的患者大都是社會家庭創造生產的主力，經由成功的手術；去除了影響生活甚大的病因；重回原本正常健康的生活、繼續挑起社會家庭棟樑的責任、這意味著此疾病治療完成度的要求必須不斷的提高，手術併發症的比例要壓低再壓低。本院多年來針對提高手術安全，品質效率以及如何有效避免併發症的研究經驗也多所發表於各種醫學雜誌(附錄2)。大部分接受手術之患者在手術前一日住院；視手術進行時間的早晚(早上，中午，下午不一定)；在手術日的次一日或次二日出院；一般平均住院日數約3.5日。接受手術的患者中非急性期男女比例以女性較高，但急性期則男性比例較高，此種性別差異導致疾病現象不同為臨床上有趣之發現，成果早已發表於國際論文(附錄3)，由於患者數多，故對於臨床上所佔比率較少之各種狀況我們都能累積不少的經驗；對於臨床上病情嚴重的患者也能給予最好的照顧。由於膽結石疾患有一定的比例會合併總膽管結石（本院比例約為4﹪），當合併有總膽管結石的情況時，單單只是施行膽囊切除術是不夠的，必須同時處理總膽管結石，如此才能一次住院就得到完整的治療。總膽管結石的可能診斷方式包括以（1）超音波檢視總膽管的直徑大小（2）以血液中膽紅素及鹼性磷酸酶的升高否（3）以內視鏡（俗稱胃鏡檢查）逆行性膽道攝影(ERCP)（4）核磁共振膽道攝影(MRCP)（5）在進行腹腔性膽囊切除術同時進行術中的膽道攝影(IOC)。採用何種方式檢驗取決於醫師的經驗判斷，但需注意的是以上種種血液生化或影像學的檢驗有一定的無法檢出率，尤其是對那些較小的結石（小於5mm），故在單純腹腔鏡膽囊切除術的患者當中，有一定比率會產生手術前後無法預期的總膽管殘留結石的情形（本院比例< 2﹪）但此種情形以急性膽囊炎的患者較常見 （本院比例3﹪）。
一般非急性膽囊炎患者手術平均時間約30分鐘，而急性膽囊炎患者手術平均約60分鐘，患者因膽囊急性發炎沾粘嚴重手術無法以腹腔鏡完成而必須轉換成傳統剖腹手術之比率約1﹪弱，平均每年低於2例。至於手術中發生的併發症，本院亦有詳細的統計，包括總膽管的損傷（本院共八例；且皆不是近幾年所發生，8/6300＝0.13﹪），遠低於美國全國年度平均比例0.5﹪(附錄4,5)，腸道損傷、肝切離面出血、腹部傷口出血、術後總膽管殘留結石比例等皆低於一般平均
比例，本院之所以有如此優秀的成績，主要原因在於（1）病例數多、經驗豐富，對各種重症難症皆能妥善處理（2）患者從住院、各項檢察、用藥、手術步驟皆統一標準化，並由同一手術小組執行；使我們的患者全部都能得到一致高品質的醫療服務（3）相關教育訓練理念課程充實完善，使每一新進醫師在長期訓練之後皆有足夠
的能力及經驗成為醫療團隊的一員（4）定期考核各種成果指標，對每一執行手術的醫師都會追蹤其成果，以求改進。之所以要如此慎重是因為我們本著這樣的理念：膽結石疾病、急性膽囊炎是一良性疾病，若處理完善得宜，患者可完全康復並有高水準生活品質，不像癌症等惡性疾病，即使暫時治療成功亦有一定比例疾病復發及
死亡，但若因膽囊切除手術產生重大併發症導致往後連續不斷的後遺症，不但是患者及其家屬的重大負擔及遺憾、也造成鉅大醫療及社會成本的支出,以人生角度或是整體社會成本投資報酬率而言，保證手術成功，儘量壓低手術風險及併發症是我們責無旁貸的責任。回顧以往優良的成果、我們決不因此而自滿；並希望能百尺竿頭更進一步、對於未來的展望；我們更著重於以下幾點
一：發展處置急性膽囊炎情況的最佳處理流程
二：確立膽結石合併總膽管結石的處理原則
三：降低腹腔鏡膽囊切除術後發生總膽管殘留結石的機率
四：推廣防止總膽管誤傷的教育訓練計劃
伍：確立膽囊腫瘤的治療模式
這樣的期望一定要在既有豐富的知識經驗基礎上踏實的一步一腳印的去發展；我們有信心有能力也有熱忱去從事這樣的努力，來完成本院醫療服務回饋社會的光榮任務。
附錄1：進行腹腔鏡膽囊切除術時使用鈍頭套管可降低腹壁傷口出血機率研究
報告 Heng-Hui Lien, Chi-Cheng Huang, Ching-Shui Huang. Bladeless Trocar
Decrease the Incidence of Abdominal Wound Bleeding During Laparoscopic
Cholecystectomy. 第二十屆國際消化外科學會2006 義大利 羅馬 20th World
Congress of International Society for Digestive Surgery. P2.5 Dec. 2006;
Rome, Italy
附錄2：增進腹腔鏡膽囊切除術手術效率及避免總膽管誤傷的系統性分析 Heng-
Hui Lien, Chi-Cheng Huang, Jung-Sen Liu, Min-Yean Shi, Der-Fang Chen,
Nai-Yuan Wang, Feng-Chuan Tai, Ching-Shui Huang. System Approach to
Prevent Common Bile Duct Injury and Enhance Performance of Laparoscopic
Cholecystectomy Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous
Techniques (2007 Vol.17 164-170) (SCI)
附錄3：男性性別為嚴重膽結石疾患危險因子報告 Heng-Hui Lien, MD,
Ching-Shui Huang: Male Gender: A Risk Factor for Severe Symptomatic
Cholelithiasis. World Journal of Surgery 2002 May; 26: 598-601. (SCI)

國泰醫學中心
一般外科王惠美專科護理師
肝臟移植小組連恒煇主任
居家自我照護注意事項
1.每天測量體重、體溫並記錄注意其變化。
2.每天注意尿量、顏色及大便顏色、性質。觀察有無腹瀉情形，若
持續12~24小時且呈水便，建議回門診以防免疫抑制劑吸收不佳。
3.每天睡眠充足養成規律的生活作息，請勿熬夜太過操勞。
4.適當運動可強化全身筋骨、預防便秘。術後三個月內不宜進行
劇烈運動；部份劇烈運動如游泳，應於術後六個月才可進行。
5.每天依照醫囑準時服用藥物。
6.居家環境應保持清潔舒適，避免蚊蠅孳生；避免飼養寵物。
7.注意個人衛生習慣並且不與他人共用盥洗用具。
8.加強口腔照護，每次進食後刷牙或漱口。
9.維護皮膚完整勿穿著易磨蹭表皮或腳趾的衣物及鞋襪造成身體表
皮受傷。
10.使用中性肥皂沐浴。
11.每月定期自我檢查男性或女性乳房有無硬塊、不明原因疼痛、分
泌物及注意任何淋巴結的腫大。
12.夫妻間仍可正常性生活，而女性病人應避免移植一年內懷孕。
1.飲食攝取須規律及均衡，烹調以新鮮全熟為宜，禁止生食
（如：生魚片、生菜沙拉）、半熟（如：荷包蛋）、不易
消化之食物（如：柿子、牛蒡）及不需處理或削皮的水果。
2.進食以少量多餐的方式為佳，不要偏重任何一類食物，應適量攝
取新鮮綠色蔬菜、水果或新鮮果汁。
3.避免食用刺激性飲料及食品（如：茶、咖啡、人參及酒精性飲
料）。
4.注意飲用水的潔淨，勿飲用地下水或泉水，自來水或經檢驗合格
的水經煮沸100℃後飲用。
5.術後不需用中藥大補特補，因中藥材含鉀離子過高，需小心攝
取。藥物注意事項
1.藥品必須依醫囑所指示的劑量按時服用，不可提前、延後。
2.服用藥物前勿吃太飽，以免導致嘔吐。
3.服用藥物後30分鐘到一小時內，如有嘔吐的情形請詢問醫
師是否需再補服藥物；勿自行決定是否再服用一次的藥物。
4.勿服用未經醫師同意的藥物（包括中藥或偏方、健康食品），若
有經其他醫師處方的藥品，請與主治醫師聯絡討論，以免影響抗排
斥藥物作用或造成其他的副作用。
5.藥品儲存於乾燥的室溫環境下，避免潮濕、高溫或陽光直接曝
曬。
1.FK (Tacrolimus) ：免疫抑制藥物：抑制T細胞的活化。
2.Prednisolone ：副腎上腺皮質賀爾蒙（即類固醇）：抑制細胞內酵素，壓抑蛋白
質DNA與RNA形成，具明顯抗發炎作用。移植手術初期，須以較高劑量控制排斥
問題，漸次減少至最低劑量，建議於飯後服用。
3.MMF（Cellcept）：免疫抑制藥物：抑制B細胞和T－淋巴球，務請定時服用。儘
可能空腹使用，或配合果汁，但不可和制酸藥物(胃藥)、牛奶或蛋白質含量高的飲
食同時使用，否則會影響藥效。
4.Acyclovir及Baktar ：病毒、微生物感染的預防性藥物：服用者應多喝水。
追蹤計劃
1.出院至兩個月
a.每週檢查白血球、肌酸肝值，Cyclosporin或FK血清值。
b.肝功能血液檢查項目。
2.兩個月至四個月
a.白血球、肌酸肝值，Cyclosporin或FK血清值。
b.肝臟超音波檢查。
3.以後每個月複檢一次：檢查項目依醫師檢查後而定。★立即反診如
果出現下列排斥症狀時，請立即反診：
1.發燒（持續37.5℃以上的發燒）。
2.疲倦、食慾不振、全身不舒服。
3.四肢肌肉酸痛。
4.脈搏次數增加。
5.腹部快速增大。
6.腹痛（特別是右上腹的劇痛或鈍痛）。
7.小便顏色變深變少，大便顏色變淡。
8.皮膚與眼白有黃疸現象。
9.類似感冒的症狀（發燒，發冷、腹痛、全身肌肉關節酸痛）。
肝臟移植患者營養飲食照護
一、營養照顧的目的
（1）增進肝細胞功能來導正營養不良、減緩水腫及避免排斥。
（2）預防或導正因賀爾蒙改變造成的肌肉耗損。
（3）降低液體及電解質的不平衡。（例如常見的高血鉀）。
（4）提供合適的飲食型態來提供正常的氮平衡及生化檢驗值。
（5）促進肝臟正常的蛋白質合成（例如：白蛋白、球蛋白及凝結因子等）。
（6）預防或導正高血糖、禁食低血糖或不正常的升醣激素儲存（糖尿病是常見的
併 發症）。
（7）導正任何伴隨或沒有脂肪痢、腹瀉的脂肪吸收不良的狀況。
（8)導正不正常的氨基酸代謝及dopamine、serotonin及norepinephrine
等藥物造成的神經性氨基酸蓄積。導正血液中的氨指數。
（9）術後傷口癒合的支持。
（10）長期監控高膽固醇血症、高血壓及肥胖的問題。
二、營養需求
(1）肝移植前
移植前積極的營養照顧，適當的蛋白質及足夠的熱量，改善營養不良、
高血壓、高血脂症狀，可降低移植後的感染率、增進傷口的癒合、維持
肌肉組織。
(2）肝移植後
1. 低（無）菌飲食持續約3週，可與主治醫師討論依狀況延長或縮短。
（a）採高溫高壓殺菌，或用微波殺菌。
（b）避免任何生食，例如：生肉、生乳、生蛋、生魚片、生菜沙拉或不需處理或
削皮的果。
2. 及早進食，避免腸道細菌轉移，由易消化的流質食物逐漸進展成普通食。
3. 熱量：35-45卡/公斤乾體重/天。或BEE×1.1-1.4，必要時可計劃增加體重。
4. 蛋白質：急性期：
（a）若無肝腦病變約需1.3-2.0 公克/公斤乾體重。
（b）增加支鏈氨基酸（BCAA）比例，減少芳香族氨基酸（AAA）量，因此一些
富含BCAA之靜脈或腸道營養配方可能有利於患者。
（c）若有肝腦病變時降低methionine是必須的，也應避免補充富含
glutamin食物。穩定期：1公克/公斤乾體重。
（a）醣類：50~80﹪，若有高血糖狀況則減少單糖的攝取。
（b）脂肪：25-40﹪，減少長鏈增加中鏈脂肪酸的攝取。
（c）礦物質：應依血液檢驗值來增加或限制給予。
（d）當患者有抽筋或味覺改變時Ca、Mg、Zn的補充或許有幫助。
（e）鈣-800~1200 mg（急性期），1000~1500 mg（穩定期）；
（f）依檢驗值鼓勵攝取高鎂、高磷食物；
（g）鈉、鉀離子依狀況調整，高血鉀可能會因免疫抑制劑的使用而產生。
5. 鈉：急性期 2-4克（5-10克的鹽）；穩定期 3-4克（7.5-10克的鹽）
6. 維生素：足夠的的維生素有利傷口的復原和免疫力的維持，但應小心避免過量，
供應量以DRIs為準。
7. 避免富含咖啡因的食物，降低腸胃的刺激。三、長期營養上的原則
過了急性期後，進入移植患者的穩定期，此時營養照顧的目標包括：維持良好
的營養狀況，減少肥胖、高血壓、高血糖、高血脂的情形，避免營養素的缺乏。
(1)均衡飲食
1. 五穀根莖類：每餐一碗（每碗200公克）或中型饅頭一個或土司四片。
2. 奶類：鮮奶每天1-2杯（每杯240cc）或乳酪（約30公克）。
3. 魚肉豆蛋類：每天4份，每份：肉或家禽或魚類一兩（約30公克）或豆腐一塊
（100公克）或豆漿一杯（240cc）或蛋一個。
4. 蔬菜類：每天3碟，每碟：蔬菜3兩（約100公克）。
5. 水果類：每天2個，每個：中型橘子一個（100公克）或番石榴一個
6. 油脂類：每天2-3湯匙，每湯匙：（油15公克）
7. 蛋白質攝取：每公斤體重約需蛋白質一克。
8. 術後不需用中藥大補特補，因中藥材含鉀離子過高，需小心攝取。
9. 雞湯、魚湯的使用，避免大量攝食影響正常飲食。
(2)使用類固醇的肝移植患者易感到飢餓，可採用少量多餐的方式控制飢餓感。
(3)避免甜食：因術後長期服用類固醇及抗排斥藥，有些人體型會改變，應將體重
控制在正常範圍內。
1 .少吃甜食，並減少食物中的糖，如甜點類、糖果、精緻蛋糕、飲料如：沙士、可
樂。
2. 維持理想體重，理想體重算法：（10%範圍內是合理體重）理想體重＝（身高
公尺）2× 22
3. 適度選用低熱量食品，例如：青菜或蒟蒻，以增加飽足感。
4. 做適度的運動，來增加熱量的消耗。
(4)避免太鹹的食物:含鈉量高的食物，易導致高血壓。
1.少吃含鈉量高鹹味卻不重的食品，如：麵線、油麵、甜鹹蜜餞、甜鹹餅乾。
2.加工食品因含鹽量高應少吃，如：罐頭食品、醃製品，若患者有高血壓，要嚴格
限制鹽份的攝取，正常飲食食用鹽量為5-8克/天，一般建議最好不要超過5公克。
(5)降低膽固醇的攝取：減少烹調食物的用油量及飽和脂肪酸。
1.不可吃油炸、油煎、油酥食物，少吃糕餅類點心，禁食雞皮、鴨皮、豬
皮、魚皮及肥肉，不可吃內臟，少吃蛋黃（一週3個，素食者一天一個）。
2.多採用不飽和脂肪酸的肉類食品，如新鮮魚。
3.可使用不飽和脂肪酸植物油炒菜，如：葵花油、芥子油、橄欖油等。烹調宜採用
清蒸、水煮、涼拌、烤燒、清燉等方式。
4.適當的以黃豆製品取代動物性蛋白質
(6)鈣、鉀、磷、鐵等，則依據肝功能多寡及血液檢驗檢查報告而調整。
(7)由於免疫抑制藥物的使用，使身體的免疫能力不像一般健康人，所以應減少
或避免生食食品，如生菜沙拉、生魚片的攝取，以避免食物中微生物的感染。
(8)避免酒精的攝取。
(9)其他：
1. 如果患者有嘔吐、腹瀉或便秘的情形，從飲食中調整食物內容。
2. 攝取足夠的纖維質，保持大便暢通。
3. 適量的水分攝取。
4. 如果有血糖升高的情形，則須忌食甜食，採糖尿病飲食。
5. 素食者應攝取足夠的蛋白質，例如豆干、豆腐、長豆雞、豆包等。
6. 因為類固醇的使用，常會有消化性潰瘍的產生，所以飲食要注意：
（a）以均衡飲食為原則，定時定量，切勿暴飲暴食。
（b）隨時保持愉快的心情，養成規律的作息，避免過度緊張，細嚼慢嚥。
（c）同時進食含有蛋白質、脂肪、醣類的食物，不宜單獨只吃醣類或澱粉類食
物，例如：白稀飯，以免刺激胃酸分泌。
（d）急性胃炎、潰瘍時，應先禁食1-2天，使胃有足夠的休息，但須喝水，以防止
口渴，然後逐漸以米湯、牛奶或將食物製成流質狀態，以少量多餐方式供給，待腸
胃機能恢復後，可再增加食物的量及選擇範圍。
（e）飲用牛奶易腹瀉者，宜禁食牛奶或使用無乳糖配方。
（f）忌食各種蔬菜的梗部、莖部、老葉，如竹筍、芹菜等。
（g）忌食全麥、糙米、糯米及其製品，如全麥麵包、年糕等。
（h）忌食辣椒、太甜的食物、油炸物、濃茶、咖啡、煙、酒、乾果類，如：腰
果、核桃等。
肝臟移植術後常見的合併症
接受肝移植術後由於必須終生服用免疫抑制藥物，而降低體內的抵
抗力，故較一般人更容易受到感染，以下分述常見的感染及預防處
理方法：
一.呼吸道感染症狀：通常會出現類似感冒的症狀、咳嗽、流鼻涕，並且容易引起
感染。預防及處理方法：
1.手術後三個月內及服用高劑量的免疫抑制劑藥物時，應盡量減少出入公共場所及
人多的地方。
2.如果必須到公共場所或人多的地方，應戴口罩。
3.避免與有感冒症狀的親友或小孩接觸。
4.預防感冒：注意保暖、避免受風寒。
5.早晚應測量一次體溫，注意體溫變化。
6. 若出現感冒症狀應盡速就醫。
7.一但有呼吸道感染，應遵從醫師指示按時服用藥物。二.口腔感染
症狀：口腔潰癢、發炎、疼痛、牙齦發炎預防及處理方法：
1. 注意口腔衛生：三餐飯後應清潔口腔。
2. 常常漱口，並養成吃完東西即漱口習慣。
3. 每天自我檢查口腔一次。
4. 每半年定期檢查口腔，若需接受治療時，宜告知醫師自己的病情及所服用的藥
物。
5. 不抽煙、不喝酒、避免辛辣的食物。
6. 當有口腔感染時，應採少量多餐，避免堅硬的食物。
7. 配合藥物治療。三.泌尿道感染
症狀：小便有灼熱感或頻尿的現象預防及處理方法：
1. 每日應攝取足夠的水分，每天至少2000-3000㏄。
2. 養成經常排尿，勿憋尿的習慣。
3. 女性患者排便後需清潔會陰部，使用衛生紙時由前往後擦拭。
4. 女性患者在性交前多喝水，性交後立刻排空膀胱。
5. 配合藥物治療。
1. 避免接受活病毒預防注射，例如：卡介苗、麻疹、沙賓疫苗等。
2. 移植傷口應保持乾燥，有感染時應立即反院檢查。
3. 保持良好個人衛生，經常以肥皂洗手。
4. 居家環境需維持清潔與通風，最好定期除濕，家中勿置鮮花，避免蚊蠅孳生。
5. 應避免飼養寵物；謹慎與動物(寵物)接近，因容易因此而被感染。
6.加強口腔照護尤其每次進食後須刷牙或漱口，不與他人共用盥洗器具。
7.注意安全，維護皮膚完整且勿穿著易磨擦表皮或腳趾的衣物及鞋襪造成身體表
皮受傷，意外事件造成的外傷性傷口，若情況緊急，無法馬上交由移植小組處
理時，即刻就近至可信任的外傷院所診治，並請告知治療醫師：『曾於某年某
月接受肝臟移植手術』，這項告知可提供並幫助醫師考量醫療選擇及用藥處置。
肝臟移植除了精湛的外科技術尚需器官捐贈者及家屬的支持，術前
術後的慎密評估及細心照顧，移植後病患及家屬的配合與自我照
顧，皆是肝移植成功的必要條件。如果您擔心或不知如何在居家生
活中配合照護，這份注意事項可以為您提供參考。